FICHE D'INSCRIPTION

"… sur les plus ordinaires aléas de la vie amoureuse aujourd’hui"

Samedi 30 juin et dimanche matin 1er juillet 2007

A retourner pour le 20 juin 2007 accompagné du règlement à :

l'UNIVERSITÉ - FORMATION CONTINUE

2 bis Bd Léon Bureau – BP 96228 – 44262 NANTES Cedex 2

Tél. : 02.51.25.07.35 ou 25

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal & ville :

Profession :

UFR/Université d'inscription :

Tél. :

COÛT : 90 € : Professionnel pris en charge employeur (convention de formation et facture)

45 € : Professionnel à titre individuel (joindre attestation de non prise en charge)

20 € : Etudiant (joindre copie carte d'étudiant)

Les inscriptions sur place donneront lieu à une majoration de 5 €.

Date :

Signature du stagiaire, Cachet et signature de l'employeur et/ou de l'organisme assurant la prise en charge, ou document attestant la prise en charge